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La combinación de diabetes y periodontitis, una amenaza adicional para pacientes COVID-19

La asociación entre la periodontitis y la diabetes no solo está ya bien demostrada y resulta especialmente frecuente, sino que ahora adquiere un valor añadido importante al incluir en la ‘ecuación’ a la COVID-19. La combinación de las tres enfermedades puede resultar de especial gravedad y trascendencia clínica, tal y como se puso de relieve en el 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España.

30 ABR 2021

Es ya sobradamente conocida la relación bidireccional entre diabetes y enfermedad periodontal; ambas se acompañan de una situación de inflamación crónica subyacente, comparten mediadores y se relacionan con un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Partiendo de esta realidad, la Sociedad Española de Diabetes (SED) y la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA) hace años que mantienen una estrecha colaboración, tratando de cumplir varios objetivos,…entre otros, contribuir en la prevención, detección precoz y mejor tratamiento de la diabetes y la enfermedad periodontal. En base a esto, se ha concedido un especial protagonismo a la asociación de la diabetes y la periodontitis en el marco del 2º Congreso Nacional Multidisciplinar COVID-19 de las Sociedades Científicas de España. El Dr. Juan Girbés, especialista en Endocrinología y Nutrición y coordinador del Grupo de Trabajo SEPA-SED, responde en esta entrevista a algunas de las incógnitas planteadas en este ámbito.

Las personas con diabetes presentan en los tejidos, incluidos los pulmones, una expresión alterada de la proteína ACE2 y un aumento de la angiotensina 2

¿Cómo se explica la estrecha vinculación que se establece entre la diabetes y la COVID-19?¿A qué se debe?

Las personas con diabetes presentan en los tejidos, incluidos los pulmones, una expresión alterada de la proteína ACE2, que es el receptor del SARS-CoV-2, así como un aumento de la angiotensina 2, lo que las haría más susceptibles al COVID-19. Además, la hiperglucemia se acompaña de una alteración de la inmunidad innata y adaptativa, lo que contribuye también a la gravedad de la infección por SARS-CoV-2 en los pacientes con diabetes.

Otros factores que contribuyen a un curso más grave de COVID-19 incluyen la coexistencia de obesidad en la diabetes tipo 2, la inflamación endotelial inducida por la infección por SARS-CoV-2, que agrava la disfunción endotelial observada en la diabetes, y la hipercoagulabilidad que presenta la infección por COVID-19 que incrementa la tendencia trombótica en la diabetes.

Todo ello hace que sea más probable que las personas con diabetes presenten sintomatología y tengan cuadros de mayor gravedad de COVID-19, que es lo que se ha observado en la práctica clínica.

La hiperglucemia se acompaña de una alteración de la inmunidad innata y adaptativa, lo que contribuye a la gravedad de la infección por SARS-CoV-2

¿Considera que esta hipótesis de interrelación entre diabetes y COVID-19 podría ser también válida para explicar la relación entre periodontitis y diabetes? ¿y entre periodontitis y agravamiento de la COVID?

El estado inflamatorio que acompaña a la diabetes, y a otros procesos como la obesidad, se relaciona con un riesgo aumentado de complicaciones de la COVID-19, sobre todo las relacionadas con la llamada “tormenta de citocinas”.

La periodontitis cursa con una inflamación sistémica de bajo grado y niveles elevados de citocinas, como el factor de necrosis tumoral a (TNF-a), varias interleucinas, proteína C reactiva (PCR) y ferritina. Los estudios epidemiológicos, experimentales y de intervención han demostrado que la periodontitis también puede afectar la salud sistémica. La periodontitis se ha asociado de forma independiente con la diabetes, enfermedades cardiovasculares e incluso mortalidad prematura.

Aunque el papel de la cavidad oral en la fisiopatología de la COVID-19 ha sido controvertido, existe fundamento teórico para la relación entre periodontitis y agravamiento de la COVID-19. Además, hay estudios observacionales que muestran que la periodontitis se relaciona con un aumento del riesgo de complicaciones, entre otras la mortalidad, la necesidad de ventilación mecánica y de ingreso en cuidados intensivos.

El estado inflamatorio que acompaña a la diabetes se relaciona con un riesgo aumentado de complicaciones de la COVID-19

¿Cómo valora la relación entre la periodontitis y la diabetes?¿existe una asociación estrecha?

Efectivamente, existe una relación bidireccional entre diabetes y periodontitis, conocida desde hace tiempo. Disponemos de una gran evidencia científica que indica que un paciente con diabetes tiene un riesgo más elevado de sufrir periodontitis y de que evolucione más rápido. La diabetes induce la producción de productos de glicosilación avanzada que inducen inflamación local, estrés oxidativo, una mayor facilidad para la proliferación bacteriana y una ruptura del equilibrio entre formación y destrucción ósea a favor de la destrucción, con lo que se acelera la destrucción periodontal.

La periodontitis, a su vez, inicia en la boca una cascada inflamatoria que tiene consecuencias sistémicas y, además, tiene efectos sobre la sensibilidad a la insulina, aumenta las posibilidades de presentar hiperglucemia, favoreciendo el desarrollo de diabetes y de descompensarla o empeorar su control en caso de que el paciente ya tenga diabetes.

¿Algún consejo práctico para tratar de interrumpir el aparente círculo vicioso que se establece entre mala salud bucal y diabetes?

Puesto que la relación es bidireccional, la acción sobre cada uno de los procesos incidirá sobre la evolución del otro. El control de la diabetes facilita el control de la enfermedad periodontal, favoreciendo la buena evolución de la misma. A su vez, el tratamiento de la enfermedad periodontal hace que la diabetes se controle mejor, habiéndose comparado su eficacia, en lo que respecta a la mejoría de la HbA1c, a la alcanzada con algunos fármacos.

Nuestra intervención eficaz tendrá consecuencias beneficiosas para la salud en cualquier fase de la enfermedad, aunque es preferible que sea precozmente, con la prevención y el diagnóstico precoz.

El grupo de trabajo SEPA-SED pretende contribuir en la prevención, detección precoz y mejor tratamiento de la diabetes y la enfermedad periodontal

Por tanto, según lo que apunta, resulta crucial la colaboración entre expertos en diabetes y periodoncistas…

Es indispensable. Es muy importante que exista un diálogo entre los odontólogos y los médicos que atienden a los pacientes con diabetes. El médico que atiende al paciente por su diabetes, sea médico de Familia, endocrinólogo o de otra especialidad, puede también detectar su patología bucodental y remitir al paciente al odontólogo, porque el tratamiento periodontal debe formar parte del tratamiento integral del paciente con diabetes. Esta relación entre profesionales hará que podamos ofrecer al paciente el tratamiento más adecuado y que le demos un mensaje uniforme, coherente y favorable para su salud.

Buena muestra de esto es la existencia de un grupo de trabajo integrado por expertos odontólogos y profesionales médicos que tratan a personas con diabetes, ¿no?

El grupo de trabajo SEPA-SED de “Diabetes y enfermedad periodontal” se encarga, entre otras cosas, de llevar a cabo proyectos de divulgación para profesionales sanitarios y para la población, encaminados a informar sobre la asociación entre la diabetes y las enfermedades periodontales. Por otra parte, realiza tareas dirigidas a favorecer la integración multidisciplinar en la atención a los pacientes y en las estrategias preventivas, desarrollando para ello protocolos conjuntos de trabajo y de atención al paciente. Además, desarrolla o avala proyectos con el fin de favorecer la investigación multidisciplinar en este ámbito. 

Contar con una boca saludable podría ser una manera de reducir las complicaciones en caso de ser infectados por el COVID-19

Complementando estas ideas, el Dr. Eduardo Montero, profesor asociado de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y codirector del Estudio DiabetRisk, aporta su visión, desde la Periodoncia, sobre la vinculación entre periodontitis, diabetes y COVID-19. 

¿Cree que la persona con diabetes debe prestar una atención especial a la salud bucodental, ¿no?

Así lo recomiendan la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y le Federación Europea de Periodoncia (EFP), quienes indican que la colaboración entre diabetólogos y periodoncistas es fundamental para el adecuado cuidado de la salud, no solo oral, de los pacientes con diabetes. El paciente con diabetes no podrá contar con una adecuada salud general sino cuida también la salud de sus encías.

¿Y qué nexo enlaza a la periodontitis, la diabetes y la COVID-19?

Es bien conocido el impacto de la diabetes en el riesgo de desarrollar complicaciones y agravar el estado de salud de las personas con COVID-19. Pero, además, ahora sabemos que la periodontitis contribuye a la inflamación sistémica de bajo grado, representada fundamentalmente por los valores de la proteína C-reactiva. Y, por otra parte, también sabemos que la infección por COVID-19 se caracteriza por dar lugar a una respuesta inflamatoria sistémica muy manifiesta.

En definitiva, se puede decir que la periodontitis puede “amplificar” la respuesta inflamatoria en los pacientes con COVID-19, incrementando el riesgo de complicaciones en estos pacientes.

Por lo tanto, cuidar la salud de la boca es ahora, si cabe, más importante que nunca…

Seguro. Contar con una boca saludable, cuyos pilares se asientan sobre una adecuada higiene oral y revisiones regulares al dentista, podría ser una manera de reducir las complicaciones en caso de ser infectados por el COVID-19; en cualquier caso, se necesita más investigación para poder sustentar esta información con evidencia científica.